แบบฟอร์มคำขอสำหรับแพทย์ที่ต้องการจะมาฝึกอบรม

แพทย์ประจำบ้าน / แพทย์ประจำบ้านต่อยอด ในคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

Email (ระบุได้เพียง 1 Email) *
คำนำหน้านาม *
ชื่อ *
นามสกุล *
เบอร์โทรศัพท์ *
เพศ *
     
สถานะ *


ระบุสาขา *
ชั้นปีที่ *
หน่วยงาน/สถาบันต้นสังกัดของท่าน *
ชื่อหัวหน้าหน่วยงานต้นสังกัด *
ต้องการมาดูงานที่สาขา/ภาควิชา *
อนุสาขา (ถ้ามี)
ช่วงเวลา *

เอกสารที่ต้องแนบ
บันทึกข้อความขอดูงานจากต้นสังกัด *
หนังสือเลขที่
ลงวันที่
แบบประเมินผลการปฏิบัติงานของแพทย์
เอกสารรับรองการได้รับวัคซีนโควิด 19 ของประเทศไทย *
อื่นๆ ระบุ
ชื่อเอกสาร
ชื่อเอกสาร
ชื่อเอกสาร
ชื่อเอกสาร
ชื่อเอกสาร
ต้องการที่พักหรือไม่

กรุณาตรวจสอบสถานะคำขอของท่านได้ที่ Email ที่ระบุในแบบฟอร์ม กรณีไม่พบใน Inbox กรุณาตรวจสอบที่ Junk mail
v